Вывих плеча травматический — симптомы и лечение Вывих плеча травматический, профилактика и диагностика болезни Вывих плеча травматический возможные осложнения, лекарства от Вывих плеча травматический

Вывих плеча травматический - симптомы и лечение Вывих плеча травматический, профилактика и диагностика болезни Вывих плеча травматический возможные осложнения, лекарства от Вывих плеча травматическийИзображения, похожие на манипуляции по вправлению, напоминающие технику Кохера, обнаружены на фресках египетских гробниц, датированных 3000 г. до н. э.. Гиппократ довольно подробно описал метод с прижиганием глубоких тканей, всё еще используемый сегодня, применяемый для лечения хронического подвывиха плеча. Исторические методы вправления вывиха плечевого сустава при правильном применении доказали свою безопасность. Метод Кохера, впервые описанный в 1870 году, не связанный с вытяжением, впал в немилость из-за осложнений, обусловленных приложением большого усилия. Большинство вывихов передние, несколько реже встречается задний, нижний (luxatio erecta), возможны также верхний и внутригрудной вывихи. Патофизиология.

Вывих (дислокация) плеча — наиболее часто встречающийся вывих. Плечевой сустав движется почти без ограничений, но тем самим теряет в устойчивости. Целостность плеча обеспечивается самими костями плечевого сустава, хрящевой суставной губой (которая увеличивает площадь небольшой суставной ямки), и мышцами вращающейся манжеты. Передние вывихи — переднее смещение головки плечевой кости — являются наиболее распространённым типом  вывихов, наблюдаемых  врачами, и составляют 98% всех случаев вывиха плеча. Следующим типом из наиболее часто встречающихся вывихов является заднее смещение. Нижний (luxatio erecta), верхний и внутригрудной вывихи редки и обычно связаны с осложнениями.

Частота распространения. Соединённые Штаты. Вывих плеча наблюдается примерно у 1,7% населения и наиболее часто вторичен по отношению к травме. Заболеваемость всеми травматическими дислокациями плеча была оценена в 11,2 случаев на 100 000 человеко-лет, с кумуляцией показателей заболеваемости 0,7% у мужчин и 0,3% у женщин в возрасте до 70 лет. В мире. По исследовательским оценкам, заболеваемость вывихом плеча в Дании составляет 17 случаев на 100 000. В случайной выборке, проведённой в Швеции, 1,7% респондентов ответили, что имели опыт вывиха плеча. Последнее исследование, проведённое в Греции, рассмотрело демографические данные и частоту рецидивов вывиха плеча среди 308 пациентов (170 мужчин и 138 женщин). Субъекты наблюдались в течение примерно 6 лет. Наиболее часто механизмом травмы являлось падение, и 92% случаев составлял передний вывих. Общий коэффициент повторяемости составлял 50%, но возрастал почти до 89% в возрастной группе 14-20 лет. Пол. Гендерное распределение бимодально, с пиком заболеваемости у мужчин в возрасте 20-30 лет (соотношение мужчин и женщин 9:1) и у женщин в возрасте 61-80 лет (в соотношении между женщинами и мужчинами 3:1). Возраст.

Вывих плеча чаще встречается у подростков, чем у детей младшего возраста, поскольку слабые эпифизарные пластины у детей, как правило, проводят к тому, что перелом происходит ещё до того, как произойдёт вывих. У пожилых людей коллагеновые волокна имеют меньше поперечных связей, в результате чего суставная капсула и поддерживающие сухожилия и связки слабее, и вывих становится всё более вероятным. Передний вывих наиболее часто отмечается в возрасте 18-25 лет, обычно из-за спортивных травм. Другая возрастная группа повышенного риска переднего вывиха — лица пожилого возраста в связи с их склонностью к травмам, обусловленным. Клиника. История (анамнез). Пациенты жалуются на и связанное этим сокращение диапазона движений в пострадавшем суставе.

Механизм травмы, как правило, травматический, но имеются варианты. Механизм может включать в себя спортивные, криминальные травмы, падения, , случаи, когда пациент пытался бросить или поймать некий предмет, кто-то сильно потянул или дёрнул за руку, просто сильно потянулся за неким предметом, неловко повернулся в постели, и даже иногда при расчёсывании волос. У пациента, возможно, уже имеется история периодических обращений с теми же жалобами. Некоторые частные механизмы травмы или факты из анамнеза уже могут навести на мысль об определённом типе вывиха.

Например, электрические травмы, захват с заломом руки за спину, бросок или удар по мячу или силовое перетягивание свидетельствуют в пользу переднего вывиха, а вот осевая нагрузка на вытянутую руку наводит на мысль о более серьёзной травме. Объективно (данные осмотра). o  Рука находится в несколько отведённом положении и развёрнута наружу. o  Плечо деформировано с потерей контура дельтовидной мышцы, хорошо заметно по сравнению с другим плечом. o  Головка плечевой кости смещена вперёд (расположена под клювовидным отростком в области ключицы) и хорошо определяется на ощупь.

o  Пациент сопротивляется любым движениям на приведение руки и повороту вовнутрь и не может дотянуться до противоположного плеча. o  Сравнение пульса на лучевых артериях с двух сторон позволяет исключить повреждение сосудов. o  Во всех случаях, как до, так и после вправления вывиха, следует провести оценку состояния подмышечного нерва. Испытывается чувствительность к булавочному уколу в средней части дельтовидной мышцы («область шеврона») и ощутимое сокращение дельтовидной мышцы во время попытки приведения руки. Требуется также оценка сенсорной и моторной функции предплечья. o  Рука находится в приведённом положении и повернута вовнутрь.

o  Плечевой сустав деформирован и уплощён, заметен выступающий клювовидный отросток. Плечи могут выглядеть одинаково при двустороннем вывихе, что затрудняет диагностику травмы. o  Позади плеча под отростком акромиона чётко прощупывается головка плечевой кости. o  Пациент сопротивляется попыткам отведения руки и поворота наружу. o  Повреждения со стороны нервов и сосудов сравнительно редки. Нижний (luxatio erecta) вывих плеча (0,5% дислокаций): o  Рука полностью отведена, согнута в локте, обычно находится над или за головой.

o  Головка плечевой кости может быть прощупана в подмышечной впадине. Причины. Передний вывих плеча возникает обычно в результате отведения, вытяжения и поворота наружу, например, при приёме мяча на одну руку во время игры в волейбол. У пожилых людей частой причиной является падение на вытянутую руку. Головка плечевой кости вытесняется из плечевого сустава, в результате происходит разрыв или отсоединение передней капсулы от головки плечевой кости или от вставки края суставной ямки. Это происходит как в сочетании, так и без бокового отрыва. Задний вывих происходит в результате значительной внутренней ротации и приведения. Этот тип дислокации обычно происходит во время судорожного припадка, падения на вытянутую руку, или удара электрическим током. Иногда к задней дислокации может привести неожиданный сильный прямой удар по плечу.

Двусторонняя задняя дислокация случается редко и почти всегда происходит при судорожных припадках. Неправильное толкование рентгенограммы при задней дислокации может привести к неправильной диагностике и, как следствие, в 79% случаев к повреждению мягких тканей. Сравнительно редкий, но серьёзный нижний вывих (luxatio erecta) может быть связан с осевым воздействием силы на поднятую над головой руку, например, когда мотоциклист в результате аварии падает на землю. Чаще всего нижний вывих плеча происходит при воздействии внешних сил при сильном отведении руки.

Шейка плечевой кости становится напротив акромиона, а головка плечевой кости разрывает капсулу в наименее защищённом месте (нижнем или передненижнем отделе) и выскакивает из суставной впадины. Luxatio erecta почти всегда связан с переломом или разрывом мягких тканей. В 80% случаев – перелом большого бугра плечевой кости или разрыв вращающейся манжеты. Ущемление нерва отмечается у 60% пациентов, чаще всего это повреждение подмышечного нерва. В 3,3% случаев нижний вывих сопровождается ущемлением сосудистого пучка. Дифференциальная диагностика. Другие проблемы.

Переломы в сочетании с вывихом встречаются приблизительно в 30% вывиха плеча. Наиболее распространённый перелом — поражение по типу Хилл-Сакса, который является компрессионным переломом, приводящим к формированию трещины в заднем аспекте головки плечевой кости, и наблюдается в 54-76% случаев дислокаций. Перелом по типу Банкарта, являющийся разрушением переднего края суставной ямки в результате столкновения головки плечевой кости и передненижней суставной губы и сопровождающийся разрывом капсулы сустава и нижних связок плечевого сустава. Перелом с отрывом большого бугра плечевой кости встречается в 10-16% случаев.

Переломы самой плечевой кости и клювовидного отростка относительно редки. Перелом вращающейся манжеты плеча наблюдается в 35-86% дислокаций и чаще случается у пожилых пациентов. Повреждение связок плеча происходит приблизительно в 55% случаев и чаще всего встречается у молодых пациентов. Повреждения подмышечного нерва происходят чаще всего и наблюдаются в 3% случаев передненижних дислокаций. Также случаются травмы плечевого сплетения, лучевого и других нервов. Если диагностирована травма плечевого сплетения, должна быть рассмотрена возможность травмы подмышечной артерии, хотя те случаются сравнительно редко. У пациентов при разрыве подмышечной артерии в подмышечной впадине формируется гематома, рука холодеет и на ней отсутствует пульс.

Однако у пациентов с сохранившимся коллатеральным кровотоком пульс в дистальной части конечности может быть сохранён. Luxatio erecta сопровождается наиболее высоким (3,3%) риском ущемления сосудов. Оценка масштаба повреждения сосудов должна включать допплерографическое исследование, ангиографию и артериографию. Диагностика. Лабораторные исследования. Не существует специально предназначенных для диагностики вывиха плеча лабораторных исследований. Визуальные исследования. Рентгенография в передне-задней (AP), подмышечной или лопаточной проекции. При передне-задней проекции передний вывих характерен расположением головки плечевой кости под клювовидным отростком.

Часто вывих более очевиден при лопаточной проекции, при которой головка плечевой кости лежит впереди лопатки.  При подмышечной проекции головка плечевой кости лежит впереди, за пределами суставной ямки. При задней дислокации переднее-задняя проекция может показать нормальный контур головки плечевой кости. Лопаточная проекция показывает головку плечевой кости за пределами сустава. При подмышечной проекции головка плечевой кости находится позади суставной ямки. При нижнем вывихе (luxatio erecta), переднее-задний вид может показать руку, поднятую над головой, с головкой лучевой кости за пределами сустава..

Снимок перед вправлением (прередукционная рентгенограмма )- обычно выполняется для документирования характера дислокации, и чтобы установить существование какой-либо сопутствующей патологии, например, перелома Хилл-Сакса или других переломов. В случаях, когда у пациента случай повторяющегося переднего вывиха, снимок перед вправлением не всегда обязателен. Снимок после вправления (постредукционная рентгенограмма) –   выполняется, чтобы подтвердить восстановление положения плечевой кости, может выявить новые или ранее существовавшие патологии. Обязательна иммобилизация плеча после вправления вывиха.

Проспективное исследование в виде постредукционной рентгенограммы добавляет клинически важную информацию к тому, что было замечено на прередукционой рентгенограмме у больных с передней дислокации плеча. Исследователи обнаружили, что, хотя большинство переломов (62,5%) были замечены на прередукционной рентгенограмме, более трети (37,5%) были заметны только на постредукционных снимках. Но считается, что ни один из этих пропущенных переломов не возник в результате лечения, а обнаруживался на снимках после вправления привычного вывиха. Другие исследования. Артериография, ангиография, а также допплерография  могут быть использованы в диагностике при подозрении на повреждение сосудов. Электромиография (ЭМГ) может быть использована для диагностики характера и масштаба повреждения нервов (в восстановительном периоде).

Ключ к успешному вправлению вывиха — правильное и уверенное применение манёвра с адекватной анальгезией и миореклаксацией, но без спешки. Протокол оказания неотложной помощи предполагает процедурную седацию и обезболивание (PSA) и включают медикаментозное расслабление мускулатуры плеча, что позволяет сделать вправление вывиха более удобной и простой процедурой. Лицам, имеющим риск осложнений при применении PSA, могут быть предложены альтернативные варианты, включающие внутрисуставное введение лидокаина и блокаду плечевого сплетения ульфонофорезом лидокаина. Лечение. Техники вправления. o  Об успешном вправлении свидетельствует заметное снижение боли и увеличение объёма движений.

Также может быть отмечен ощутимый толчок или щелчок. o  Пациенту может быть предложено самому на ощупь сравнить сустав с неповрежденным плечом и безопасными движениями проверить и продемонстрировать успешность вправления. Некоторые специалисты при задней и нижней дислокациях рекомендуют консультацию ортопеда ещё до вправления. После завершения процедуры вправления применяется иммобилайзер для плеча. И до, и после вправления  вывиха с известной осторожностью проводится исследование состояния кровообращения (пульс и цвет кожных покровов) и состояния нервной системы (чувствительность и моторика). После вправления вывиха по-прежнему рекомендуется рентгенография, особенно, если процедура была сложной. Несоответствие усилия и плохая техника исполнения может привести к осложнениям.

Например, метод Кохера не рекомендуется из-за увеличения частоты осложнений, правда, если выполняется правильно и не связан с излишним усилием, зарекомендовал себя безопасной техникой. Методы вправления передней дислокации могут включать в себя следующее: Метод Кохера. Руку больного согнуть в локте, прижать её к телу, повернуть предплечьем наружу, пока не почувствуете сопротивление. Приподнимая наружу, поворачивать верхнюю часть руки в сагиттальной плоскости, насколько это возможно вперед и, наконец, медленно повернуть внутрь. Техника Стимсона. Пациент лежит ничком на кровати, повреждённая рука свисает сбоку. Усилие примерно в 10 кг веса прикладывается к запястью или чуть выше локтя. Производится осторожное вращение плеча вовнутрь и наружу. Вправление может занять 20-30 минут.

Метод внешнего вращения. Пока пациент лежит на спине, рука приводится и сгибается до 90 ° в локтевом суставе. Медленно вращать рукой наружу, останавливаясь при боли. Вправление плеча проводится до достижения головкой кости корональной плоскости. Часто успешная, эта процедура требует только одного врача и немного силы. Тракция-контракция. Пациент лежит на спине, предплечье согнутой в локте под углом 90 ° руки обёрнуто простынёй.

Помощник с помощью простыни, обёрнутой вокруг корпуса или перекинутой через плечо, прикладывает усилие на вытяжение. Плечо слегка поворачивается вовнутрь и наружу, чтобы вернуть головке плечевой кости нормальное положение. Вращение лопатки — наименее травматичная методика, в опытных руках имеющая успех более чем в 90% случаев, часто даже без седации.  Пациент находится в положении  лёжа, тяга проводится вручную или 5-15 фунтовым отягощением, приложенным к запястью. После расслабления вращать нижний край лопатки, поворачивая медиально, а верхний край в сторону.

По-другому — пациент может находиться в положении сидя. В то время как помощник обеспечивает тягу-вытяжение к запястью, упираясь в верхнюю часть грудной клетки, таким же образом выполняется поворот плеча. При вправлении задней дислокации, применяется осторожное, длительное осевое вытяжение плечевой кости. Затем следует добавить осторожный нажим вперёд, перемещая головку плечевой кости за край суставной ямки.

Может потребоваться медленное внешнее вращение. При вправлении нижней дислокации применяется аккуратное осевое вытяжение плечевой кости, усилие прикладывается ипсилатерально. В это же время щадящими движениями головка кости направляется в сустав. После вправления следует медленно опустить руку. Выпадение головки плечевой кости из суставной капсулы обычно требует открытого вправления. Добольничная помощь. У пациентов с предполагаемым вывихом иммобилизация и другие процедуры такие же, как и при  сочетанной травме. Можно разрешить пациенту выбрать комфортное положение при иммобилизации шейного отдела позвоночника, в случае необходимости. Некоторое облегчение может принести подушка, проложенная между рукой и туловищем пациента.

Для снижения болей предписываются анальгетики. Рекомендуются прередукционные и постредукционные рентгенограммы. Пациенты с частыми периодическими дислокациями могут от этих процедур быть избавлены. Процедурная седация и обезболивание (PSA), предписанные протоколом, внутрисуставное введение лидокаина и блокада плечевого нервного сплетения ультрафонофорезом лидокаина делают процедуру вправления проще и удобнее. После вправления плечо иммобилизируется. Внимательный осмотр на состоятельность кровообращения и состояния нервов в поражённой конечности до и после процедуры вправления вывиха. Уход.

 При вывихах с сопутствующими переломами, при заднем и нижнем вывихе или в случае, когда плечо не удалось вправить в срок, может быть полезна консультация ортопеда. Медикаменты. По мере необходимости при сильных болях у пациентов с вывихами плеча используются наркотические анальгетики опиатного ряда. Как вспомогательные методики при вправлении вывиха плеча хорошо зарекомендовали себя препараты для вводного наркоза, а также внутрисуставная или регионарная анестезия. Процедурная седация и обезболивание (PSA) обычно используется для достижения снижения боли и мышечной релаксации. Рандомизированное контролируемое исследование 30 пациентов при PSA (морфин и мидазолам) по сравнению с внутрисуставным введением лидокаина показало, что все пациенты, получавшие внутрисуставную анестезию, получили адекватное обезболивание и расслабление мышц, избежали осложнений, и значительно  меньше находились в отделении неотложной помощи ( 78 мин против 186 мин, р = 0,004). Для проведения PSA обычно используются этомидат, фентанил/мидазолам, кетамин или пропофол. Некоторые врачи предпочитают этомидат из-за его быстрого начала действия (<30 сек.), кратковременности действия (около 5 мин.), и отличного расслабления мышц. Другие врачи предпочитают пропофол, особенно с точки зрения маловыраженности побочных эффектов и продолжительности действия. Пропофол, благодаря высокой растворимости в липидах, отличается скоростью начала действия (30-60 сек.) и кратким периодом полувыведения (1,3 – 4,1 мин.). В результате резкого снижения концентрации пропофола наблюдается быстрое пробуждение, а также сокращение времени восстановления.

Недавно  исследовалось сочетание пропофола и ремифентанила для седации и миорелаксации при вправлении переднего вывиха плеча. Одиннадцать пациентов получили пропофол 0,5 мг/кг и ремифентанил 0,5 мкг/кг, внутривенно в течение 90 секунд. В последующем пропофол 0,25 мг/кг и ремифентанил 0,25 мкг/кг вводили по мере необходимости. У всех пациентов была достигнута адекватная седация и обезболивание в течение 3 минут. Среднее время достижения состояния, позволяющего процедуру вправления, после введения дозы препарата составило 1 — 6 минут, а среднее время наркоза — 3 минуты. Однако время пребывания в отделении неотложной помощи колебалось от 30 до 312 минут. Характерной чертой данного исследования было быстрое восстановление.

Все пациенты проснулись быстро и были отпущены под амбулаторное наблюдение, и отправились домой без помощи менее чем через 30 минут. Анальгетики. Могут быть использованы для облегчения боли и релаксации мышц плеча. Облегчение болей необходимо для повышения качества ухода за пациентами.

Тем самым обеспечивается комфорт для самого пациента, повышается вероятность успешного вправления, и содействие методикам физиотерапии. Многие обладают седативными свойствами, что также может быть полезно для травматических пациентов. Отдельные препараты. Фентанила цитрат (Duragesic, Sublimaze) Предпочтителен из-за его быстрого, почти немедленного начала и короткой продолжительности действия (30-60 мин). При необходимости, например, при угнетении дыхания, эффект может быть легко устранён введением налоксона 2 мг в/в. Часто используется как компонент седации в сочетании с мидазоламом. Применяется почти исключительно для оказания неотложной помощи. Не предназначен для применения в амбулаторных условиях. Взрослые. 0.5-1 мкг/кг, в/в, в/м. время действия — 30-60мин; в/в капельно по 50-мкг; до устранения боли.

Дети. 2-3 мкг/кг внутривенно; до устранения боли. Фенотиазины могут снижать анальгетический эффект; трициклические могут усиливать побочные эффекты. Задокументированы случаи гиперчувствительности; гипотензия; возможны трудно контролируемые нарушения дыхания.

Беременные. В исследованиях на животных отмечался риск для плода, который не был отмечен или изучен на людях; препарат может быть использован, если ожидаемая польза перевешивает риск для плода. Меры предосторожности. Имеется опасность, угнетения дыхания, развития запора, , рвоты, задержка мочеиспускания; бывает своеобразная побочная реакция (идиосинкразия), известная как синдром ригидности грудной клетки; для увеличения вентиляции может потребоваться нервно-мышечная блокада. Percocet (оксикодон и ацетаминофен). Комбинированный лекарственный препарат для облегчения умеренных и сильных болей. Взрослые. 1-2 таблетки или капсулы с промежутками 4-6 часов. Дети. оксикодон 0,05-0,15 мг/кг внутрь, Q – 4 — 6 часов, но не более 5 мг. Фенотиазины может снизить анальгетический эффект; седативные или трициклические антидепрессанты могут увеличить токсичность. Задокументированы случаи гиперчувствительности. Беременные. В исследованиях на животных отмечался риск для плода, который не был отмечен или изучен на людях; препарат может быть использован, если ожидаемая польза перевешивает риск для плода. Меры предосторожности. Продолжительность действия может увеличиться у лиц пожилого возраста; следует быть в курсе общей суточной дозы парацетамола, которую получает пациент (не более 4000 мг/сутки ацетаминофена), более высокие дозы могут привести к гепатотоксичности. Комбинированный лекарственный препарат для облегчения умеренных и сильных болей. Взрослые. 1 — 2 таблетки внутрь с промежутками 4 — 6 часов. Дети. До12 лет: 10 — 15 мг/кг ацетаминофена внутрь с промежутками 4 — 6 часов; не более 2,6 г/сут ацетаминофена или 5 мг гидрокодона битартрата. Старше 12 лет: 750 мг парацетамола внутрь с промежутками около 4 часов; не более 5 доз/сут ацетаминофена или 10 мг гидрокодона битартрата. Теги: , , , ,

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *