Мастоидит — симптомы и лечение Мастоидит, профилактика и диагностика болезни Мастоидит возможные осложнения, лекарства от Мастоидит

Мастоидит - симптомы и лечение Мастоидит, профилактика и диагностика болезни Мастоидит возможные осложнения, лекарства от МастоидитОстрый мастоидит. Острый мастоидит в настоящее время встречается редко. Но до открытия острый мастоидит являлся наиболее частым осложнением острого и часто приводил к смерти. С появлением антибиотиков заболеваемость значительно сократилась. Кроме того, частота использования мастоидэктомии, применяемой при данной патологии как радикальный метод лечения, снизилась в десять раз, с 20% в 1938 году до 2,8% в 1948 году с 90%-ным снижением смертности.

Острый мастоидит является органическим продолжением острого среднего отита. В самом начале заболевания острое воспаление также сопровождается воспалением слизистой оболочки воздушных ячеек сосцевидного отростка, но которое не сопровождается костной резорбцией, и такое состояние следует отличать от клинически значимого мастоидита. Анатомические особенности височной кости являются неотъемлемой частью патогенетического механизма развития и склонности к развитию данного заболевания. Степень "завоздушенности" височной кости весьма неоднородна. Наследственность, перенесённые, факторы окружающей среды и особенности питания — всё это играет роль в процессе формирования полостей сосцевидного отростка. Развивающееся воспаление не только включает в процесс слизистую воздушных камер, но с лёгкостью может распространяться на рядом расположенные ткани. Развитие острого мастоидита начинается тогда, когда слизистая воздушных ячеек воспаляется и начинает производить экссудат, вначале серозно-геморрагический, который затем становиться слизисто-гнойным. Спонтанная перфорация барабанной перепонки или миринготомия могла бы остановить процесс на данном этапе.

Тем не менее, в 1 – 5% случаев данный патологический процесс переходит в следующую фазу. Наблюдается деминерализация стенок воздушных ячеек по причине увеличения остеокластической активности, нарастания давления гнойного экссудата и ишемия тонких костных перегородок из-за  вторичного уменьшения кровотока. Как только небольшие абсцессы разрушают костные перегородки, это приводит к слиянию полостей и дальнейшему распространению процесса. Наконец, объединившиеся ячейки формируют эмпиему или полость, содержащую гной, под давлением распространяющийся в близлежащие районы. Лечение острого мастоидита зависит от стадии, на которой данная патология была обнаружена. Бактериологический острый мастоидит поразительно отличается от острого среднего отита. Возбудитель заболевания при остром среднем отите, как правило, S. Pneum. и H. Infl. Тем не менее, возбудителем острого мастоидита чаще считают представителей группы бета-гемолитического стрептококка и S. Pneum , с гораздо более редким участием H. Infl.

. Подострый и хронический мастоидит обычно связывают со S. Aureus и грамотрицательными палочками, такими, как E. coli, Proteus и Pseudomonas. Признаки и симптомы острого мастоидита могут имитировать острый гнойный средний отит; однако заболевания отличаются продолжительностью симптомов. Если симптомы острого среднего отита не проходят или повторяются в течение нескольких недель, это указывает на распространение процесса на сосцевидный отросток. Наиболее частыми симптомами являются оторрея и оталгия (см. симптомы). Поднадкостный абсцесс проявляет себя флуктуирующей массой под отёчным и покрасневшим участком кожных покровов. Кроме того, при этом процессе смещается вниз, наружу, и вперед. Провисание задневерхней стенки ушного прохода вторично по отношению к утолщению надкостницы, покрывающей кость в области пазухи.

Барабанная перепонка может выглядеть нормальной, утолщённой, или может быть заменчена небольшая центральная перфорация. При внутричерепных осложнениях может наблюдаться неврологическая симтоматика. Перфорация сосцевидного отростка вдоль медиального края S. C.M. через глубокую сосцевидную вырезку ( incisura mastoidea) сопровождается глубоким абсцессом на шее, известным как абсцесс Бецольда. Острый мастоидит является одним из 10 основных осложнений острого среднего отита. Ниже перечислены некоторые из них. Петросит (воспаление клеток верхушки пирамиды височной кости) проявляющийся триадой Градениго: острым или подострым средним отитом, болью в глубине глазницы и параличом отводящего нерва. Лабиринтит (ограниченное поражение периферических отделов звукового и вестибулярного анализаторов) — смертельно опасное осложнение, как следствие гнойного воспалительного заболевания в среднем ухе при распространении процесса на спинномозговую жидкость, что приводит к. Наличие экстрадуральных абсцессов лучше всего диагностируется на КТ, но они должны быть исключены во время операции визуализацией нормальной твёрдой мозговой оболочки  через тонкие неповреждённые кости. Тромбоз сигмовидного синуса может протекать бессимптомно или сопровождаться токсемией или септицемией.

Может отмечаться признак Грисинджера — наличие отёчной эритемы в области заднего края сосцевидного отростка, обусловленное венозным тромбозом. Тест Тоби — Айера и Куикенштедта имеют, как правило, только историческое значение, и могут показать повышение давления ликвора при отсутствии окклюзии, и никаких изменений в давлении ликвора при окклюзии тромбированной вены. Абсцесс мозга развивается, начиная с, и если таковой подозревается, необходимо внимательно отслеживать состояние пациента и проводить КТ каждые 1-2 недели. Оценка состояния пациентов с острым мастоидитом начинается с внешнего осмотра и изучения истории болезни. В большинстве случаев диагноз ставится уже на основании клинических проявлений. Лабораторные исследования покажут лейкоцитоз и повышенный показатель СОЭ. Характерная картина рентгенограммы сосцевидного отростка, на которой будет заметно помутнение в области воздушных ячеек сосцевидного отростка, связанное с нечёткостью костных перегородок. Хотя рентгенография и оказывается полезной при диагностике, большинство специалистов согласны, что рентгенография сосцевидного отростка не помогает определиться в необходимости хирургического вмешательства. КТ височных костей может помочь в диагностике сопутствующих внутричерепных осложнений, а также отметить любые анатомические особенности до операции.

Рентгенография грудной клетки целесообразна в целях исключить инфильтраты у больных сепсисом и возможные эмболические явления, вторичные по отношению к тромбозу латерального синуса. Tимпаноцентез проводится для облегчения состояния и определения чувствительности флоры перед назначением антибиотикотерапии. Острый мастоидит может протекать совместно с периоститом и, либо может носить скрытый характер (замаскированный мастоидит). В лечении пациента такое дифференцирование играет ключевую роль. Острый мастоидит с периоститом может быть описан как инфекционный процесс в воздухоносных ячейках, распространившийся и ставший причиной воспаления надкостницы, покрывающей сосцевидный отросток. Распространение инфекции возможно путём прямого проникновения через дефект твёрдых тканей сосцевидного отростка, или чаще через венозные каналы, известные как эмиссарные вены. Периостит не следует путать с поднадкостным абсцессом, который требует хирургического вмешательства.

Острый мастоидит с остеомиелитом также известен как распространённый мастоидит. Менее, чем у 15% пациентов с периоститом развивается разлитой процесс, который может распространяться в нескольких направлениях. Распространение гноя вперёд от среднего уха через пещерный ход ( aditus ad antrum) приводит к самопроизвольному разрешению. Если гной распространяется на мягкие ткани, лежащие антеромедиально, развивается абсцесс Бецольда. Инфекция может также распространяться в боковых направлениях, формируя поднадкостный абсцесс. Распространение гноя медиально на каменистые воздушные ячейки приводит к петрозита. Распространение в заднем направлении на затылочную кость может привести к остеомиелиту свода черепа — абсцессу, известному как абсцесс Чителли.

Замаскированный мастоидит коварен осложнениями, и, разумеется, связан с использованием антибиотиков широкого спектра для лечения заболеваний среднего уха. Очевидное угасание симптомов острого среднего отита становится "маской" развивающегося мастоидита, приводящего к появлению внутричерепных осложнений. Наличие патологии может стать очевидным лишь при тщательном рассмотрении неврологического статуса пациента. Диагностика, как правило, основана на результатах КТ височных костей, и свидетельствует о перенесённой патологии костей в сочетании с сопутствующими внутричерепными осложнениями. Острый мастоидит может также возникать в связи с хроническими болезнями уха. В прошлом в изучении мастоидита представлялось, что острый мастоидит развивается только в хорошо завоздушенном сосцевидном отростке, в котором тонкие костные перегородки легко разрушаются.

Хронические заболевания уха уже давно ассоциируются со склеротическими изменениями, при которых ткани сосцевидного отростка становятся менее чувствительны к деминерализации. Тем не менее, имеется несколько исследований, обративших внимание на наличие холестеатомы у больных острым мастоидитом. Терапия антибиотиками руководствуется данными истории болезни пациентов. В случае осложнённой болезни уха или длительно протекающего эпизода среднего отита, заражение организма, вероятно, происходит с помощью S. pneum. или S. pyogenes, которые лучше всего чувствительны к ампициллину. Если у пациента имеется затяжной средний отит, то вероятен S. Aureus и грамотрицательные микроорганизмы, требующие применения пенициллиназоустойчивых пенициллинов и аминогликозидов, или одного антибиотика широкого спектра действия, типа цефалоспоринов. Если имеются подозрения, в схему лечения должны быть добавлены антианэробные средства.

Всё еще имеются разногласия по поводу лечения этой болезни. Все исследования по острым мастоидитам являются ретроспективными и выводы относительно терапии весьма ограничены. Не было прогрессивных или контролируемых исследований медикаментозного или хирургического лечения этой болезни. Это оправдывается только относительной редкостью этого заболевания в настоящее время.

Как варианты лечения, используются монотерапия антибиотиками, антибиотики в сочетании с миринготомией, вскрытие и дренирование абсцесса, а также мастоидэктомия. Если присутствует периостит, проводится диагностический тимпаноцентез, а затем миринготомия с назначением антибиотиков внутривенно, с учётом чувствительности флоры или хотя бы полученных данных окрашивания по Грамму. Желательна установка мирингостомы для выравнивания давления и дренажа в течение более длительного периода времени. Явления периостита обычно проходят в течение  24 — 48 часов после начала терапии. Если наблюдается клиническое ухудшение, проявляющееся стойкой лихорадкой и оталгией, или развивается поднадкостничный абсцесс, то в дальнейшем показано хирургическое вмешательство. Анализ литературы показывает, что около 57% случаев могут быть излечены таким образом. Показаниями к операции являются острый мастоидит с поднадкостичным абсцессом, острый мастоидит, не реагирующий в течение  24 — 48 часов на внутривенное применение антибиотиков и миринготомию, и внутричерепные осложнения с признаками распространённого процесса (коалесценции). Эти показания были получены из текущей литературы.

Некоторые врачи проводят лечение простым вскрытием и дренированием абсцесса, которые не позволяют обеспечить декомпрессию и дренирование основной части полости сосцевидного отростка. Не было никаких исследований, чтобы оценить эффективность данного вида терапии в сравнении с мастоидэктомией. Большинство зарегистрированных случаев простого "В и Д" были едва ли не анекдотичны. В 60% случаев, описанных в литературе, после "В и Д" приходилось прибегать к мастоидэктомии. Процедурой выбора является полная простая мастоидэктомия.

Простая мастоидэктомия — чрезвычайная мера и должна быть использована при клинически стабильном состоянии пациентов и контролируемом течении сепсиса перед получением анестезии. Мастоидэктомия может быть выполнена позднее, если состояние пациента после дренажа внутричерепного процесса является неустойчивым. Операция ставит целью эффект дренажа. Налаживание эффективного взаимодействия между полостями среднего уха и сосцевидного отростка достигается посредством устранения отёка и грануляций в пещерном ходе ( aditus ad antrum). Внешнее дренирование необходимо, чтобы освободить полость, а трубка мирингостомы выравнивает давление, обеспечивая вентиляцию среднего уха. В заключение, острый мастоидит — это диагноз, основанный на клинической проницательности. Когда подозревается острый мастоидит, следует тщательно изучить историю болезни, внимательно провести осмотр и удостовериться в том, что исключены интратемпоральные или внутричерепные осложнения.

Наличие острого мастоидита не исключает наличие хронических заболеваний уха, и те должны быть приняты во внимание в процессе оценки состояния и назначения лечения пациенту. При наличии поднадкостничного абсцесса или прогрессирующих симптомов, при проводимой описанной выше терапии показано хирургическое вмешательство. Процедурой выбора является мастоидэктомия.  Перспективными и контролируемыми исследованиями необходимо твёрдо определить  медицинские противопоказания для применения хирургии. Показательный случай. Мальчик 11-ти лет с анамнезом хронического среднего отита с выпотом, повышение в течение 10 дней, правосторонняя оталгия и тупая головная боль, отдающая в затылок. Головная боль не связана со светобоязнью. Компьютерная томография головы показала в правой теменно-затылочной области эпидуральный абсцесс.

На осмотре: мальчик беспокоен, температура тела 38 С. Осмотр правого уха показал утолщённую, но неповреждённую барабанную перепонку и выпот в полости среднего уха. Постаурикулярный отёк, покраснение, болезненность и очевидная флуктуация. В остальном, в том числе неврологический осмотр, без особенностей. Лейкоциты 18,7 клеток/мм3 со сдвигом влево. Компьютерная томография височных костей показала изменения мягких тканей среднего уха, сосцевидного отростка и вышележащий поднадкостничный абсцесс, и возможный тромбоз латерального синуса. Пациент был доставлен в операционную, было просверлено дренажное отверстие в височно-затылочной области и промывание эпидурального абсцесса с участием нейрохирургической команды, затем правосторонняя простая мастоидэктомия, изучение латерального синуса, введение мирингостомы и дренаж сосцевидной полости по Пенроуз. Вывод: распространённый мастоидит и никаких доказательств тромбоза латерального синуса.

Из интраоперцинного материала высеялся микроаэрофилльный стрептококк; режим антибиотикотерапии был изменен на цефотаксим и пенициллин G. Правосторонний височный энцефалит не показал прогресирования в виде абсцесса мозга и не проявил неврологических осложнений. Когда естественный дренаж улучшился, дренажные трубки были удалены. Больной был выписан на тринадцатый день после операции в хорошем состоянии, рекомендовано продолжать внутривенные инъекции антибиотиков общим курсом 6 недель. Еженедельная КТ головы продемонстрировала разрешающийся вялотекущий энцефалит. У пациента более не наблюдалось эпизодов среднего отита, и в настоящее время он учится в шестом классе и имеет хорошие оценки.

Библиография. Alford BR, Pratt FE. Intracranial complications from otitis media. Texas Med 1966;62:66-70. Allam AF. Pneumatization of the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol 1969;78:49-64. Allam AF, Schuknecht HF. Pathology of petrositis. Laryngoscope 1968;78:1813-1832. Arcand P, Cerat J, Spenard JR. Acute otomastoiditis in the leukemic child.

J Otolaryngol 1989;18:380-383. Bluestone CD, Klein JO. Otitis Media in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders, 1988. Davison FW. Otitis media — then and now. Laryngoscope 1955;65:142-151. Dolowitz DA, Wakefield RH. A case of mastoiditis without apparent otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1949;58:512-516. Eby TL, Nadol BJ Jr. Postnatal growth of the human temporal bone: implications for cochlear implants in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:356-364. Faye-Lund H. Acute and latent mastoiditis. J Laryngol Otol 1989;103:1158-1160. Ginsburg CM, Rudoy R, Nelson JD. Acute mastoiditis in infants and children.

Clin Pediatr 1980;19:549-553. Glasscock ME III, Shambaugh GE Jr. Surgery of the Ear, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990. Goodwin MR. Acute mastoiditis and acute labyrinthitis without mastoidectomy. Laryngoscope 1968;78:227-235. Goodwin MR. Complicated acute mastoiditis treated conservatively. N Y State J Med 1969;69:594-598. Hawkins DB, Dru D. Mastoid subperiosteal abscess. Arch Otolaryngol 1983;109:369-371. Hawkins DB, Dru D, House JW, Clark RW. Acute mastoiditis in children: a review of 54 cases. Laryngoscope 1983;93:568-572. Holt GR, Gates GA. Masked mastoiditis. Laryngoscope 1983;93:1034-1037.

Holt GR, Young WC. Acute coalescent mastoiditis. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:317-321. Jazrawy H, Wortzman G, Kassel EE, Noyek AM. Computed tomography of the temporal bone. J Otolaryngol 1983;12:37-44. Juselius H, Kaltiokallio K. Complications of acute and chronic otitis media in the antibiotic era. Acta Otolaryngol 1972;74:445-450. Lim DJ, DeMaria TF. Pathogenesis of otitis media. Bacteriology and immunology. Laryngoscope 1982;92:278-287. Maharaj D, Jadwat A, Fernandes CM, Williams B. Bacteriology in acute mastoiditis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:514-515. Mathews TJ. Acute and acute-on-chronic mastoiditis (a five-year experience at Groote Schuur Hospital).

J Laryngol Otol 1988;102:115-117. McKenzie W. The Schwartze mastoidectomy, its value at the present time. Arch Otolaryngol 1958;67:417-423. Meyerhoff WL, Giebink GS, Shea DA, Le CT. Effect of tympanostomy tubes on the pathogenesis of acute otitis media. Am J Otolaryngol 1982;3:189-195. Meyerhoff WL, Gates GA, Montalbo PJ. Pseudomonas mastoiditis. Laryngoscope 1977;87:483-492. Milstein S. The history of mastoid surgery. Am J Otol 1980;1:174-178. Neely JG: Complications of suppurative otitis media, Part 1: Aural complications. American Academy of Otolaryngology Self-Instruction Package 78300.

Rochester, 1978. Nielsen JM. Intracranial complications of otitis media and mastoiditis in the antibiotic era. II. Intracranial complications of otitis media as modified by sulfa drugs and antibiotics — clinical aspects. Laryngoscope 1955;65:47-52. Ogle JW, Lauer BA. Acute mastoiditis: diagnosis and complications. Am J Dis Child 1986;1178-1182.

Palva T, Virtanen H, Makinen J. Acute and latent mastoiditis in children. J Laryngol Otol 1985;99:127-136. Palva T, Pulkkinen K. Mastoiditis. J Laryngol Otol 1959;78:573-588. Palva T. Mastoiditis in children. Laryngoscope 1962;72:353-360. Paparella MM, Meyerhoff WL, Oliviera CA. Mastoiditis and brain hernia (mastoiditis cerebri). Laryngoscope 1978;88:1097-1106. Pfaltz CR, Griesemer C. Complications of acute middle ear infections. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1984;112:133-137. Ronis BJ, Ronis ML, Liebman EP. Acute mastoiditis as seen today. Eye Ear Nose Throat 1968;47:502-507. Rosen A, Ophir D, Marshak G. Acute mastoiditis: a review of 69 cases.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:222-224. Rubin JS, Wei WI. Acute mastoiditis: a review of 34 patients. Laryngoscope 1985;95:963-965. Samuel J, Fernandes CM. Otogenic complications with an intact tympanic membrane. Laryngoscope 1985;95:1387-1390. Scheibel WR, Urtes MA. Mastoiditis. Am Fam Physician 1987;35:123-127. Scott TA, Jackler RK. Acute mastoiditis in infancy: a sequela of unrecognized acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:683-687. Shaffer HL, Gates GA, Meyerhoff WL. Acute mastoiditis and cholesteatoma. Otolaryngol 1978;86:ORL394-399. Smouha EE, Levenson MJ, Anand VK, Parisier SC. Modern presentations of Bezolds abscess.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1126-1129. Sorensen H. Antibiotics in suppurative otitis media. Otolaryngol Clin North Am 1977;10:45-50. Venezio FR, Naidich TP, Shulman ST. Complications of mastoiditis with special emphasis on venous sinus thrombosis. J Pediatr 1982;101:509-513. Теги: , , , ,

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *