Геморрагическая горячка с синдромом почечной недостаточности — симптомы и лечение Геморрагическая горячка с синдромом почечной недостаточности, профилактика и диагностика болезни Геморрагическая горячка с синдромом почечной недостаточности возможные ослож

Геморрагическая горячка с синдромом почечной недостаточности - симптомы и лечение Геморрагическая горячка с синдромом почечной недостаточности, профилактика и диагностика болезни Геморрагическая горячка с синдромом почечной недостаточности возможные осложГеморрагическая горячка с синдромом почечной недостаточности (ГГПН) встречается в основном в Европе и Азии, характеризуется повышением и нарушением почечной функции, появлением на. Данное заболевание возникает при вдыхании испарений от испражнений грызунов-переносчиков вирусов рода Хантавирусы семейства Буньявирусов. В Европе ГГПН чаще всего провоцируют 3 вида хантавирусов: пуумала вирус (переносчик рыжая полевка Myodes glareolus ), добрава вирус (переносчик мышь Apodemus flavicollis ), и сааремаа вирус (переносчик полевая мышь Apodemus agrarius ). ГГПН впервые была описана советскими учеными между 1913 и 1930 годами в виде спорадических (случайных) вспышек почечной недостаточности на территории восточной части СССР. Заболевание заинтересовало западных ученых в 1950 году, когда американские солдаты, выполняющие военный долг в Корее, заболевали неясной с шоковыми состояниеми, геморрагическими высыпаниями и почечной недостаточностью. В 1993 году в южно-западных штатах США возникли вспышки респираторного заболевания, вызванные безымянным вирусом (Sin Nombre), относящимся к роду Хантавирусов.

Заболевание получило название хантавирусный пульмональный синдром. Как возникает заболевание? Патогенез ГГПН до конца не ясен, но информация нескольких научных работ позволяет утверждать, что в основе заболевания лежит механизм. После инфицирования человека возникает продукция маркеров-цитокинов, происходит активация комплемента или повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов. Данные компоненты играют важную роль в появлении стадий лихорадки и гипотензии. В основе заболевания лежит повреждение эндотелия сосудов, расширение капилляров и утечка внутрисосудистой жидкости. Какие особенности ГГПС? Резервуар для вируса Сеул (грызуны) есть во многих восточных припортовых городах США. Возбудители ГГПС были завезены сюда кораблями из Европы. Сообщения надзора за распространением Хантавирусов среди людей предполагают наличие возбудителей ГГПС среди носителей вируса Сеул (исходя из нескольких случаев характерного заболевания).

Распространение хантавирусного пульмонального (легочного) синдрома в США было связано с вирусной инфекцией (по данным центра по контролю заболеваемости и предотвращению болезней). Тяжелые случаи ГГРН были зафиксированы в Китае, Японии и Сингапуре. Только в Китае ежегодно фиксируют 100-250 тысяч случаев данного заболевания. Легкая форма геморрагической горячки с почечной недостаточностью (нефропатическая эпидемическая болезнь) встречается в скандинавских странах (Швеция, Финляндия, Норвегия, Дания).

вышеупомянутый недуг возникает на данной территории годами, а вспышки заболевания связаны с изменениями популяции носителей вируса (грызунов). Уровень смертности колеблется между 5 и 15%, зависит от штамма вируса. Никаких расовых предрасположенностей к ГГПН не существует. Незначительно повышенная заболеваемость мужчин данным недугом связывается с большей активностью представителей сильного пола, ведущей к частым контактам с инфицированными переносчиками. ГГПН чаще возникает у людей в возрасте старше 15 лет. У детей и подростков моложе 15 лет заболевание протекает в легкой форме с минимальными проявлениями.

Как развивается ГГПН? Клинические проявления геморрагической горячки с почечной недостаточностью включают триаду симптомов: повышение температуры, геморрагические высыпания и нарушение работы почек. К другим характерным симптомам начальной стадии заболевания относят головную боль, миалгию (боль в мышцах), боль в животе и спине, тошноту, рвоту, диарею. Степень тяжести может быть разной:  легкой, средней и тяжелой. Субклинические формы характерны для детей и подростков. Средний инкубационный период (между заражением и первыми симптомами) составляет 4-42 дня. Выделяют 5 прогрессирующих стадий заболевания: фебрильную, гипотензивную, олигурическую, диуретическую и реконвалисцентную. Врачи должны быть готовы к различным симптомам и осложнениями, сопровождающим каждый период болезни. У отдельных пациентов некоторые стадии могут полностью отсутствовать. Чем дает о себе знать ГГПН во время медицинского осмотра?

Особенности медицинского осмотра больного зависят от стадии заболевания. Фебрильная стадия возникает у каждого пациента, и длиться 4-6 дней. Болезнь в данный период характеризуется внезапным началом с повышением температуры тела до 40°C. Больные жалуются на головную боль, судороги, боль в животе и общее недомогание. Возникают изменения состояния кожи лица, шеи и грудной клетки в связи с нарушением сосудистой регуляции. Петехиальные высыпания на мягком нёбе и в подмышечной впадине.

У трети пациентов наблюдается субконъюнктивальные кровоизлияния. Гематокрит (соотношения клеток крови к жидкости крови) нормальный или слегка повышен в связи с концентрированием крови. В анализе крови обнаруживается лецкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов) с атипическими лимфоцитами. Для заболевания характерна тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов), которая ухудшает прогноз и указывает на тяжесть почечной недостаточности. В начале заболевания наблюдается протеинурия (появляется белок в моче) и микрогематурия (появляются эритроциты в моче).

Протеинурия при хантавирусном нефрите транзиторна и проходит через 2 недели. Гипотензивная стадия длиться от 2 часов до нескольких дней. Данный период наблюдается у 11% пациентов и начинается  с падения температуры. Возникновение тахикардии должно натолкнуть на мысль о возможном развитии шока. Возможно появление клиники острого живота в связи с кишечной непроходимостью. У пациентов иногда развиваются конвульсии или бесцельные движения. Анализы крови (коагулограмма) указывает на увеличенное время кровотечения, протромбиновое и время активации тромбопластина.

Олигурическая стадия наблюдается у 65% пациентов и длиться 3-6 дней. Характерными особенностями данного периода являются олигурия, гипертензия, склонность к кровотечениям (из-за уремии), отеки. Диурез 3-6 л/день возникает после исчезновения симптомов предшествующей стадии. Реакция собирательных канальцев на вазопрессин остается снижена.

Быстро возникают признаки дегидратации и шока, если заместительная терапия неадекватна. Водно-электролитный баланс организма пациента должен быть под пристальным вниманием медицинских сотрудников. Стадия реконвалесценции длиться 3-6 месяцев. Клиническое выздоровление начинается с середины второй недели с существенного ослабления симптомов и снижения азотемии. Почечные канальцы восстанавливают способность концентрировать мочу месяцами.

Какие причины ГГПН? Вирусы рода Хантавирусов вызывают множество форм заболеваний с геморрагической лихорадкой и недостаточностью почек. Тяжесть заболевания зависит от характеристик возбудителя и географических особенностей. Корейская геморрагическая горячка относится к тяжелым заболеваниям, наблюдается в странах Азии, вызывается вирусами рода Хантавирусов и передается посредством полевой мыши. Балканская геморрагичная горячка относится к тяжелым инфекционным заболеваниям, наблюдается в Балканских странах, вызывается вирусом рода Добрава, передается посредством желтошеечной полевой мыши. Геморрагическую горячку с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести вызывают вирусы Сеул, которые передаются черными портовыми и городскими крысами.

Эпидемическая нефропатия, легкая форма ГГПН наблюдается в Европе, вызывается вирусами рода Пуумала и передается полевкой. Какие исследования понадобятся? Характерное географическое распространение ГГПН, контакт с грызунами, специфическая клиническая картина и данные лабораторных анализов позволяют поставить правильный диагноз. Иммуноферментный анализ (ИФА) помогает определить специфический иммуноглобулин М (IgМ) против хантавирусов в самом начале заболевания.

Титры антихантавирусного иммуноглобулина G (IgG) могут оставаться высокими длительный период времени (годы). Анализы крови указывают на существенный лейкоцитоз, повышенный или нормальный гематокрит, тромбоцитопению. Наблюдается повышение ферментов печени, азота, мочевины и креатинина. В олигурическую стадию наблюдаются гипонатриемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия. Уровень комплемента снижен, из-за чего необходимо проводить дифференциальную диагностику между ГГПН и острым гипокомплементарным нефритическим синдромом. Результаты коагулограммы указывают на увеличенные протромбиновое и время активации тромбопластина. Период деградации фибрина увеличен.

Анализы мочи указывают на гематурию и протеинурию. Выделение белка с мочой может продолжаться несколько лет после заболевания ГГПН. Увеличение уровня оксида азота (NO) во время острой фазы болезни коррелирует с активностью патологического процесса. Не существует специфических визуализирующих исследований, показанных при ГГПН. Антиген хантавирусов может быть обнаружен в разных тканях, в основном в микроциркуляторном русле, с помощью иммуногистохимического анализа (ИГХА) клеток легких и тубулярных структурах почек. Полимеразная цепная реакция помогает определить наличие хантавируса. Какие процедуры необходимы при ГГПН? Для подтверждения диагноза не обязательно проводить биопсию почек.

Постановка диагноза ГГПН проводиться на основании информации о контакте с грызунами, специфических симптомов и клинических проявлений, характерных изменений в лабораторных анализах. Если поставить диагноз не удается во время проявлений болезни, в случае стабильности показателей гемодинамики и коагулограмы, показано проведение биопсии. Основы лечени я ГГПН Лечение данного заболевания зависит от стадии болезни, степени гидратации и гемодинамических показателей пациента. Наиболее важной частью терапии при ГГПН является поддержка циркуляции крови и нормализация гемодинамического статуса. Во время активного заболевания ключевой мерой является поддержание водно-электролитного баланса. Ранняя и эффективная гидратационная терапия позволяет справиться с почечной недостаточностью.

Большинство пациентов выздоравливают при поддерживающем лечении. Потребность в назначении определенных лекарств определяется текущими проблемами конкретной стадии заболевания. Во время шока целесообразно применять вазоактивные препараты и внутривенно вводить альбумин. Чрезмерное введение жидкостей может привести к экстравазации (переход жидкости из сосудистого русла в ткани) в связи с капиллярной утечкой, особенно в фебрильную и гипотензивную стадии. Следует рассмотреть возможность применения диуретиков, например, фуросемида, при перегрузке организма жидкостью и олигурии.

Заместительная почечная терапия необходима при отсутствии ответа на диуретики, а также в случаях перегрузки жидкостью, гиперкалиемии, ацидоза, усиливающего азотемию на фоне олигурии или анурии. Не стоит забывать о возможности внезапного появления жизненно-опасных кровотечений из желудочно-кишечного тракта. В данных ситуациях прибегают к переливанию копонентов и плазмы крови, применению антагонистов H рецепторов. При диссименированной внутрисосудистой свертываемости вводят свежезамороженную плазму, применяют фильтрацию плазмы крови, но даже применение обоих методов не всегда приводит к нормализации состояния больного. Антигипертензивные средства рекомендуют назначать пациентам с высоким кровяным давлением, сопровождающим олигурическую стадию заболевания. Проведение диализа необходимо пациентам с длительной олигурией, которые не отвечают на лечение, а также в случае быстрого нарастания почечной недостаточности на фоне нарушений водно-электролитного баланса. Пациенту необходимо питание с ограничением приема натрия и жидкости в период  олигурической стадии болезни. На этапе диуретической фазы ограничений приема жидкости не существует.

В острую фазу заболевания следует придерживаться постельного режима. Какие препараты применяют при ГГПН? Антигипертензивные средства, вазоактивные препараты, коллоидные растворы или диуретики могут стать полезными для нормализации повышенного кровеносного давления, лечения шока, индукции диуреза. Применение антибиотиков не приносит пользы во время лечения данного заболевания. Внутривенное введение противовирусного препарата рибавирина в первые 4 дня заболевания существенно снижает уровень смертности среди больных ГГПН. При адекватном поддерживающем лечении, дополненном диализом, назначение вышеупомянутого препарата является лишним.

Пациенты с ГГПН в стадии олигурии должны быть под тщательным наблюдением медицинского персонала на предмет водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В случае выявления несоответствия данных показателей допустимым нормам меры должны приниматься в кратчайшие сроки. Вазоактивные препараты необходимо назначать пациентам в шоковом состоянии только после коррекции дефицита объема жидкости. При отеке легких для спасения жизни больного необходимо проводить форсированный диурез (фуросемид), интенсивную ультрафильтрацию или продолжительную артериовенозную гемофильтрацию. Восстановление может длиться до 3 месяцев от начала острой фазы заболевания, но обычно начинается в середине второй недели. Диуретическая фаза может длиться от нескольких дней до недель, на протяжении данного периода требуется внимательный контроль водно-электролитного баланса и признаков дегидратации. Обучение пациента основам восстановления уровня необходимых ионов в организме и поддержания определенного объема жидкости позволяет избежать дегидратации. Последующее наблюдение за состоянием здоровья больного полностью оправдывает себя. Фаза реконвалисценции длиться 3-6 месяцев.

Клубочковая фильтрация обычно нормализуется, а концентрационная способность постепенно восстанавливается. Следует еженедельно показываться врачу, пока показатели фильтрации не нормализуются, а дальше контроль состояния здоровья проходит один раз в месяц. Долгосрочный уход за больным играет важную роль, поскольку симптомы гипертензии и протеинурии могут беспокоить несколько месяцев. Пациенты с гипертензией, остаточными неврологическими нарушениями, проблемами с концентрированием мочи в почечных канальцах или с продолжающейся протеинурией уход необходим на постоянной основе. В начальной стадии заболевания необходим перевод больного в региональный лечебный центр для недопущения осложнений, снижения смертности и заболеваемости. Как не допустить развития ГГПН? Человеческие привычки и особенности поведения могут способствовать заражению данным опасным заболеванием.

К превентивным мерам от ГГПН относят следующие меры: Правильное хранение продуктов питания и защита от загрязнения крысиными выделениями. Соблюдение предосторожностей при поездках по работе или путешествиях на фермы, где водятся грызуны Избегание проживания в палаточном городке, размещенном на сельскохозяйственном поле Какие осложнения возможны при ГГПН? Данное заболевание редко сопровождается осложнениями. Боль в животе и спине, связанные с ретроперитонеальным кровотечением. Во время олигурической или в начале диуретической фазы возможен надрыв почки, отвечающий на консервативную терапию и лишь иногда требующий хирургической коррекции. Отек легких и внутижелудочковые кровотечения. Транзиторный гипопитуитаризм, с нарушением работы передней доли гипофиза, замедленным диурезом и поздним появлением синдрома Шихана. Атрофия передней доли гипофиза с ослаблением функции железы может возникнуть в поздние стадии заболевания. ГГПН является болезнью, которая ограничивает себя самостоятельно, большинство пациентов способны выздороветь без каких-либо осложнений, но у некоторых больных возникают неврологические и почечные (канальцевые) дефекты.

Нарушение реабсорбции натрия возникает через год после острой фазы заболевания, и ведет к чрезмерному выведению данного иона из организма У отдельных лиц, переболевших ГГПН, возникает гиперкальцийурия и гиперфосфатурия (чрезмерное выведение кальция и фосфатов с мочой) из-за тубулярных дефектов. Не смотря на полное восстановление от хантавирусной инфекции, возможно появление хронической почечной недостаточности и долгосрочного повышения артериального давления. Примерно 10% взрослых пациентов на терминльной стадии почечной недостаточности имеют антитела против хантавирусов. Добрава вирус вызывает тяжелую форму ГГПН в Балканских странах и восточной Европе, характеризирующуюся высоким уровнем смертности. У данных пациентов развивается гепатомегалия (увеличение печени в размере) с нарушением работы печени, что симптоматично доставляет больше проблем, чем геморрагический синдром.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *