Дивертикул Меккеля — симптомы и лечение Дивертикул Меккеля, профилактика и диагностика болезни Дивертикул Меккеля возможные осложнения, лекарства от Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля - симптомы и лечение Дивертикул Меккеля, профилактика и диагностика болезни Дивертикул Меккеля возможные осложнения, лекарства от Дивертикул МеккеляВ начале 19 столетия Иоганн Фридрих Меккель (1781-1833) написал очень важную научную работу с описанием дивертикулярного отростка (незакрытый эмбриональный желточный проток) подвздошной, недалеко от слепой кишки. Иоганн Меккель был не первым, кто обнаружил данное образование, Фабрикус Хилданус (Fabricus Hildanus) в 1598 сообщал о необычном отростке тонкой кишки. В 1809 именно И. Меккель опубликовал тщательное описание анатомии и эмбрионального происхождения вышеупомянутого дивертикула, поэтому данное образование названо в честь ученого. Как часто встречается данная патология? При вскрытии у 2% населения обнаруживается дивертикул Меккеля. Данное образование обычно обнаруживают случайно при лапаротомических и лапароскопических хирургических вмешательствах, проводимых при угрожающих и жизни заболеваниях.

Ретроспективные исследования указывают на то, что возникновение и частота осложнений снижаются с. Риск резкого ухудшения состояния при заболеваниях дивертикула Меккеля колеблется в рамках 4-25% по данным разных источников. Соотношение и в случае дивертикулита с симптомами 3 к 1, в случае с бессимптомным течением данное соотношение 1 к 1. Вопрос целесообразности удаления дивертикула Меккеля, который не проявляет себя симптомами, очень спорный. Частота послеоперационных осложнений примерно равна частоте осложнений от данного дивертикула и равна 8%. Чем проявляется данное заболевание? Чаще всего диагноз выставляется при проведении лапаротомии (хирургического вмешательства в брюшную полость с помощью эндоскопической техники).

Осложнениями при заболеваниях связанных с дивертикулом Меккеля могут быть изъязвление, кровотечение, обструкция (закупорка) кишечника, дивертикулит (воспаление отростка), перфорация. Замечательное исследование осложнений при дивертикулах Меккеля, сделанное на основании историй болезни пациентов за 42 года, провел Каллен (Cullen) и коллеги. Ученый пришел к выводу, что 6,4% случаев осложнений дивертикула Меккеля требует хирургического вмешательства. Кровотечение Кровотечение – наиболее частое осложнение, которое составляет примерно 20-30% от всех случаев ухудшения состояния.

Дети до 2 лет и мужчины более склонны к кровотечениям, чем остальные пациенты. Больные жалуются на появление ясно-красной крови в кале. Кровотечение может быть разным, минимальным, средним или массивным, вызывающим шок. Степень тяжести определяется количеством крови в кале, кишечными выделениями в целом, гемодинамикой. Кровотечение из дивертикула Меккеля может сопровождаться (но не обязательно) болью или  повышенной чувствительностью живота. У пациентов часто развивается слабость и анемия, особенно в случае повторяющихся кишечных кровотечений в прошлом. Если кровотечение активно, то кровь в кале будет ярко-красной. Если стул напоминает смолу, черный и вязкий, то утечка крови незначительная и пассаж по кишечнику замедлен. Черный, смолистый стул обычно находят у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Цвет является следствием ферментативного изменения крови.

Испражнения, напоминающие желе смородины, богатые слизью чаще всего связаны с инвагинацией кишки. Стул с прожилками крови должен натолкнуть на мысль о трещине анального отверстия. Слизистая желудка, которая может быть найдена в дивертикуле, продуцирует соляную кислоту и способна повредить соседние участки слизистой подвздошной кишки. Эктопическая (расположенная в несвойственном месте) слизистая желудка определяется в дивертикулах Меккеля в 50% случаев, а если последний кровоточит, то частота обнаружения возрастает до 75%. При осложнении в виде перфорации возникают симптомы острого живота, появляются признаки наличия воздуха под диафрагмой, особенно хорошо визуализируемые при рентгенографии грудной клетки. Диагноз кровотечения из дивертикула Меккеля подтверждается с помощью  технеция Tc 99m и радиоизотопного сканирования. Данный изотоп, введенный внутривенно, активно всасывается слизистой желудка, при наличии в дивертикуле участка площадью 1,8 см и более сканирование дает позитивный результат.

Если у пациента обнаружено безболезненное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, то стоит подозревать наличие дивертикула Меккеля. Панэндоскопия помогает исключить все заболевания, которые являются наиболее частыми причинами кровотечения. Кишечная непроходимость Является вторым по частоте осложнением дивертикула Меккеля, возникающим в 20-25% случаев данного заболевания. Диагноз кишечной непроходимости в связи с наличием дивертикула Меккеля трудно поставить до операции. Именно во время оперативного вмешательства вышеупомянутое образование определяется как основная причина обструкции. Существует несколько механизмов влияния дивертикула Меккеля на возникновение кишечной непроходимости. Поскольку пупочно-брыжеечный канал может быть прикреплен к брюшной стенке с помощью фиброзной связки, то тонкая кишка часто заворачивается вокруг данного образования.

Дивертикул также может стать причиной инвагинации, которая в свою очередь приведет к обструкции. Редко в стенке дивертикула разрастается опухоль, приводя к инвагинации. При защемлении в паховой грыже дивертикул Меккеля называют грыжей Литре. Симптомами кишечной непроходимости в связи с дивертикулом Меккеля  являются боль в животе, рвота, запоры. Рентгенография  брюшной полости может указывать на симптомы кишечной непроходимости: горизонтальные уровни жидкости и раздутые воздухом петли в виде лестницы, как при динамической кишечной обструкции. В случаях инвагинации у пациента пальпируется образование в нижних отделах живота, появляется желеобразный слизистый стул. Дивертикулит Данное проявление симптоматического дивертикула Меккеля наблюдается у 10-20% пациентов, чаще старшего возраста. Больные жалуются на периодическую спастическую боль в пупочной области. Перфорирование воспаленного дивертикула способно привести к перитониту.

Застой в дивертикуле, особенно с тонкой шейкой, вызывает воспаление и вторичное инфицирование, ведущее к дивертикулиту. Длительное воспаление вызывает появление спаек между кишками, что ведет к обструкции. Пупочная патология.   Наблюдается у 10% больных. К аномалиям пупочной области относят фистулы, цисты, фиброзные тяжи между пупком и дивертикулом.

У пациента может возникнуть хронический очищающийся пупочный синус, который может периодически инфицироваться или вызывать раздражение близлежащих участков кожи. В истории заболевания могут быть данные про предшествующие воспалительные заболевания данного синуса, формирование абсцесса брюшной стенки. Если возникнет фистула, то кишечная слизь будет попадать на кожу. Введение канюли и рентгенконтрастного вещества позволяет определить внутреннюю структуру синуса и спланировать оперативное лечение. Очищение синуса проводиться хирургическим путем. Пробная лапаротомия может понадобиться для уточнения особенностей заболевания. Если пупочная патология обнаружена при лапаротомии, то следует пересечь фиброзный тяж для предотвращения риска возникновения грыжи и заворота кишок. Неопластический процесс. Наименее распространенное осложнение дивертикула Меккеля, встречается в 4-5%  случаев.

Среди множества типов опухолей наиболее часто встречается лейомиома, реже лейомиосаркома, карциноид, фиброма. Единожды при биопсии определена эктопическая желудочная аденокарцинома. К другим возможным осложнениям можно отнести дивертикулярные фистулы, «дочерние» дивертикулы (формирование выпячивание на дивертикуле Меккеля), формирование камней и фитобезоаров в дивертикуле Меккеля.   Какие показания к оперативному лечению? Симптоматическое течение болезни. Абсолютными показаниями к резекции являются кровотечение, кишечная непроходимость, дивертикулит, пупочно-кишечные фистулы. Случайно обнаруженный дивертикул Меккеля.

Здоровый отросток Меккеля удаляют в случае перитонита, болезни Крона, язвенном колите, при других осложнениях при которых резекция не противопоказана. Как врожденная аномалия истинный дивертикул имеет 3 слоя, отвечающие строению стенки тонкой кишки. Особенностями являются: Находится на 60 см проксимальнее илеоцекального клапана. В большинстве случаев длина дивертикула Меккеля находится в пределах 1-12 см, отросток можно найти на 45-90 см проксимальнее (глубже по ходу кишки) илеоцекального (места, где слепая кишка соединяется с тонкой) клапана. Часто данное образование содержит эктопическую ткань, чаще всего слизистую желудка (50% случаев). Полипотентные клетки пупочно-брыжеечного протока, клетки желудка, кишечника, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки могут быть найдены при биопсии отростка.

Дивертикул может быть соединен с пупком фиброзным тяжом. Какие лабораторные исследования понадобятся? Диагноз симптоматического или осложненного дивертикула Меккеля сложно поставить на основании истории заболевания, внешнем обследовании, лабораторных анализах. Всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику в случаях кишечной непроходимости и кровотечений из ЖКТ. Появление большого количества крови в стуле без болезненных ощущений, особенно у ребенка, должно насторожить врача и заставить провести более тщательное обследование. Таким образом, для дифференциальной диагностики боли в правом нижнем квадрате живота у маленького пациента следует выбрать диагнозы аппендицита, острого брыжеечного лимфаденита, инвагинации, дивертикула Меккеля. У взрослых диагноз отростка Меккеля должен рассматриваться при появлении кровотечения из ЖКТ, исключить необходимо ангиодисплазию, рак, артериовенозные пороки развития, некоторые другие причины.

Как визуально определить данное заболевание? При лапароскопии и лапаротомии наиболее часто случайно определяется дивертикул Меккеля. Магнитно-резонансная томография верхних отделов живота способна определить данное заболевание. Дивертикул выглядит как небольшая округлая светлая тень на несимметричной стенке кишки, примерно на 50 см проксимальнее илеоцекального угла.

Радиоизотопное сканирование после введения технеция Tc 99m выполняется в случае кровотечения из дивертикула Меккеля.    Премедикация пентагастрином и блокатором H2 рецепторов повышает вероятность успешной диагностики данным методом. Примерно 30 снимков может потребоваться (с 1 минутным интервалом) для определения активности подвздошной кишки. Ангиография сосудов верхних отделов брыжейки может быть полезна у пациентов с острым кровотечением из ЖКТ, но эффективно данное исследование только при потере крови более 0.5 мл/мин. Хирургическое рассечение и иссечение зависит от вида патологии. При асимптоматическом дивертикуле Меккеля иссечение выполняется при узкой шейке или застое в данном отростке. Выполняется тангенциальное иссечение и наложение швов на основу.

В осложненных случаях дивертикул необходимо удалить. Существует 4 возможные хирургические подходы: Сегментарная резекция кишки с дивертикулом и наложение анастомоза конец в конец. В случаях кровоточения клиновидная или сегментарная резекция обеспечивает адекватное иссечение части, содержащей желудочную и изъязвленную кишечную слизистую. При кишечной непроходимости длина резекции определяется границами жизнеспособности стенки кишки. Сегментарная резекция проводиться у детей с дивертикулами на широкой ножке, которые подвергаются повышенному риску стеноза подвздошной кишки в случае дивертикулотомии или клиновидной резекции. Пупочный синус или фистула может потребовать иссечения пупка. Если проведен доступ к брюшной полости в связи с подозрением на аппендицит, а данной патологии нет, то следует найти дивертикул Меккеля, поскольку данные заболевания очень похожи по клинике.

Все процедуры проводятся с ручным наложением швов или полуавтоматическими степлерами, в зависимости от предпочтения хирурга.  Какие осложнения возможны? У пациентов с симптоматическим течением дивертикула Меккеля после операции осложнения возникают в 10-12% случаев. К проблемам относят несостоятельность швов, внутриабдоминальный абсцесс, легочную эмболию. К поздним послеоперационным осложнениям относят кишечную непроходимость, возникающую в 6-8% случаев. Хирургическая смертность по данным последних исследований составляет 2-5%. При случайной дивертикулотомии при асимптоматическом течении уровень заболеваемости составляет 2%, поздние послеоперационные осложнения возникают в 2% случаев, смертность 1%. До сих пор продолжаются споры по поводу целесообразности проведения дивертикулотомии у пациентов с бессимптомным течением заболевания, особенно у пациентов моложе 30 лет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *